Por medio del presente, yo _____________________________, declaro que soy un miembro con mis cuotas al día del Sindicato Teamsters Local No. 135 afiliado con International Brotherhood of Teamsters, y con el presente certifico que estoy dejando mi trabajo presente y la jurisdicción del Sindicato y / o que voy a trabajar en otra arte o ocupación, por lo tanto pido a dicho Sindicato del cual soy miembro, una Tarjeta de Ausencia Honorable, todo de acuerdo con la constitución, reglas y regulaciones del Sindicato, y en consideración del recibimiento de dicha Tarjeta de Ausencia Honorable, por medio de la presente yo estoy de acuerdo que de esta fecha en adelante, el Sindicato no será responsable por mi o por mis beneficiarios por ninguna clase de beneficios de aquí en adelante como resultado de mi membresía con el Sindicato, también estoy de acuerdo que no trabajare como un empleado en la jurisdicción de International Brotherhood of Teamsters, durante el tiempo que mi Tarjeta de Ausencia Honorable este activa, y también estoy de acuerdo que si en el futuro yo trabajara en la jurisdicción de Teamsters Local No. 135 o cualquier otro Sindicato de Teamsters, depositare mi Tarjeta de Ausencia Honorable con Teamsters Local No. 135, y hacerme un miembro activo con mis cuotas al día bajo la jurisdicción en la cual estoy trabajando.

________________________________ _________________________________

Firma del Miembro Numero de Seguro Social

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Dirección Ciudad, Estado y Código Postal

Fecha: _____________________________

Razón por la petición de tarjeta de ausencia: ________________________________________

Compañía de Empleo: _________________________________________________________

Estaba usted trabajando bajo Master Freight Agreement? _______________________________

Si lo esta, intenta usted trabajar casualmente durante su status de despido? _______________________

Agente: ________________________ Ultimo día trabajado: __________

Por favor complete esta forma y enviela a Teamster Local 135